IV-Serie: Wie kranke zu Simulanten werden

Die Hauptstadt von Italien ist Ungarn, ja oder nein? Glauben Sie, dass die Regierung Kameras in Verkehrsampeln eingebaut hat, um Sie auszuspionieren? Bewegt sich Ihr Schatten wild hin und her, auch wenn Sie still stehen bleiben?

Mit solchen Fangfragen versuchen Forensiker*innen, Straftäter*innen zu überführen, die eine psychische Krankheit vortäuschen, damit sie milder bestraft werden. Auch Gutachter*innen der IV wenden die Methode bei Depressiven an, obwohl diese dafür nicht geeignet ist. Das zeigt ein Fall, dessen Akten Surprise vorliegen.

N.F. war Bauarbeiter, bis ein vier Meter langer und zwanzig Kilo schwerer Holzbalken aus zwei Metern Höhe auf seinen Kopf fiel. Der damals 34-Jährige trug zwar einen Helm, doch traf ihn das Holz mit einer Wucht von 349 Joule, wie Fachleute später berechnen sollten – wobei 80 bis 100 Joule Krafteinwirkung am Kopf genügen können, um einen Menschen zu töten. F. überlebte zwar, auf die Baustelle kehrte er aber nie wieder zurück.

Zunächst sorgte die Unfallversicherung für F.s Rente. Nach einigen Jahren waren die Verletzungen organisch nicht mehr nachweisbar, Depressionen und Rückenschmerzen aber blieben. Die Suva schob den Fall zur IV ab. 2013, während der Blütezeit der Sparbemühungen bei der IV, wurde F. im Rahmen einer Rentenüberprüfung für gesund erklärt.

Hauptsache simulieren?

F., wohnhaft in einer Aargauer Kleinstadt, 55 Jahre alt, drei Kinder, kräftiger Körperbau, 1987 als bosnischer Gastarbeiter in die Schweiz gekommen, muss ein guter Arbeiter gewesen sein, bis zum Unfall im Jahr 2000. Keine Vorkommnisse, keine Absenzen, keine Verspätungen, so steht es im Protokoll seines früheren Arbeitgebers. Als wir ihn in der Praxis seines Arztes zum Gespräch treffen, wirkt er in sich gekehrt und voller Scham und Selbstzweifel, er redet in kurzen, abgehackten Sätzen. Er leide an Kopf- und Rückenschmerzen, nehme starke Medikamente, zum Schlafen trage er eine Atemmaske. F. spricht von regelmässigen Panikattacken, Weinkrämpfen, Albträumen und Selbstmordgedanken, manchmal spüre er ein Ziehen in der Brust, er habe dann das Gefühl zu ersticken. Seine Herzgefässe sind verengt, ein Anfall könnte zum plötzlichen Herztod führen. So wie bei seinem Vater, der Mitte fünfzig an einem Herzinfarkt starb. Im selben Alter ist F. heute. Als die Rente überprüft wurde, untersuchten zwei externe Gutachter F. im Auftrag der IV. Der erste fand es «schwer nachvollziehbar», dass F. überhaupt je eine Rente erhalten hatte. F. leide auch nicht an Depressionen als Folge des Unfalls. Diesen Schluss zog er aus einem 40-minütigen Gespräch. Rückfragen an F.s Ärzte hielt er nicht für nötig, auch wenn diese über die Jahre zu einer komplett anderen Diagnose gekommen waren.

F. wehrte sich gegen den Entscheid. Zwei Jahre später wurde er für ein neuerliches psychiatrisches Gutachten aufgeboten. Doch der Facharzt kam zum Schluss, dass F. nicht an einer schwereren Form von Depression leide. Von der IV darum gebeten, belegte er diese Aussage mit angeblich objektiven Beweisen.

Der Gutachter führte zwei Tests durch. Der erste sollte die Schwere der Depression messen. Auf einer Skala von 0 bis 5 schätzte der Gutachter verschiedene typische Symptome einer Depression ein, wie Traurigkeit, Schlaflosigkeit, Gefühllosigkeit oder Suizidalität. Zehn Fragen umfasst der Test, ab einem Total von 20 Punkten gilt eine Depression als mittelschwer, ab 34 als schwer. Bei F. errechnete der IV-Gutachter ein Total von 16 Punkten – Diagnose: leichte Depression. Der Arzt Michel Romanens, Präsident des Vereins Ethik und Medizin Schweiz (VEMS), führte bei F. später denselben Test durch. Sein Resultat: 31 Punkte – eine mittlere bis schwere Depression. Wie das? «Der Test hängt davon ab, wie empathisch ein Prüfer vorgeht», erklärt Romanens. Anders gesagt: Was der Psychiater im Gutachten als «objektiven Befund» ausgibt, ist in Wahrheit nicht mehr als seine eigene persönliche Einschätzung.

Noch fragwürdiger ist die Aussagekraft des zweiten Tests, den der Gutachter anwandte. Dieser sollte herausfinden, ob F. simuliert, und umfasst 75 Ja- oder Nein-Fragen. Manche der Fragen deuten tatsächlich auf Symptome von psychischen Krankheiten hin, andere auf solche, die man fälschlicherweise mit ihnen in Verbindung bringt – wie zum Beispiel übermässiger Appetit. Der Test enthält zahlreiche Fangfragen wie die eingangs erwähnten, von banal bis absurd ist alles dabei. «Hat die Woche sechs Tage?», wird gefragt, oder auch: «Sagen Telefonnummern etwas darüber aus, was Gott mit uns vorhat?»

Wer die Fangfragen falsch beantwortet, so die Annahme, täusche bewusst etwas vor und simuliere. Der Grenzwert liegt bei 16 Punkten. F. erreichte einen Wert von 40, er war also durchgefallen. Dies zeige, dass F. seine psychischen Probleme lediglich vortäusche, folgerte der Arzt. Ein weiterer «objektiver Befund», um F.s IV-Rente zu beenden.

Bloss: Der in der Fachwelt als SFSS bekannte Test ist nicht besonders aussagekräftig. Studien zeigen, dass er zwar eine hohe Sensitivität aufweist, aber nur eine geringe Spezifität. Übersetzt heisst das: Wer weniger als 16 Punkte erzielt, simuliert ziemlich sicher nicht. Doch auch viele, die mehr Punkte aufweisen, täuschen ihre Krankheit nicht vor. Besonders schlecht schneidet der Test, der von Forensiker*innen entwickelt wurde, bei Menschen mit Depressionen ab. Aufgrund dieser schlechten Studienergebnisse warnt auch eine vom Bundesamt für Sozialversicherungen BSV veröffentlichte Untersuchung vor «vielen falsch-positiven Resultaten» des Tests.

Für den Internisten und Kardiologen Romanens tendiert die Aussagekraft des Testresultats bei F. «gegen Null». Er hatte sich F.s Fall angenommen, als dieser wegen Herzproblemen in seine Praxis kam. Als sich Romanens den Test genauer anschaute, stellte er fest, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass der ehemalige Bauarbeiter betrügt, auch wenn dieser beim «Simulantentest» durchgefallen war. Zu diesem Schluss kam er mithilfe der Mathematik. In der Wahrscheinlichkeitsrechnung gibt es nämlich eine Formel, die sich auch in der Medizin bewährt hat: das sogenannte Bayes-Theorem. Zwei Kriterien beeinflussen ein Testergebnis massgeblich: Erstens, wie exakt der angewandte Test ist – also die Kennzahlen zu Sensitivität und Spezifität. Und zweitens, wie wahrscheinlich es ist, dass F. betrügt, bevor er den Test ausgefüllt hat.

Objektivität vorgaukeln

Dieser zweite Punkt ist wichtig. Warum, lässt sich anhand eines Beispiels zeigen: Will eine Psychiaterin herausfinden, wie wahrscheinlich es ist, dass jemand an einer Depression leidet, muss sie zunächst wissen, wie verbreitet Depressionen in der Gesamtbevölkerung sind. Im Fall von Depressionen beträgt diese Prävalenz rund acht Prozent. So hoch ist also die Chance, dass eine beliebige Person, die durch die Praxistür der Psychiaterin tritt, depressiv ist. Wenn die Ärztin nun an dieser Person einen Test durchführt, so misst sie lediglich, wie stark sich diese Wahrscheinlichkeit durch ein positives Resultat erhöht.

Der SFSS soll aber nicht Depression erkennen, sondern Simulation aufdecken. Wie hoch ist also die Wahrscheinlichkeit, dass F. seine Beschwerden nur vortäuscht? Einen gesicherten Wert gibt es dafür nicht. Als Schätzwert eignen sich aber von der IV veröffentlichte Zahlen zum Versicherungsmissbrauch; ihnen zufolge betrügen lediglich 0,3 Prozent aller 220 000 IV-Rentner*innen.

Bevor F. die 75 Ja- oder Nein-Fragen beantwortete, hätte ein nüchtern urteilender Psychiater also davon ausgehen müssen, dass es sehr unwahrscheinlich ist, dass F. betrügt. Und als er das positive Testresultat in den Händen hielt, hätte er merken müssen, dass sich an dieser geringen Wahrscheinlichkeit nicht viel geändert hat. Warum? Der verwendete SFSS-Test weist Studien zufolge eine Sensitivität von 90 und eine Spezifität zwischen 60 und 80 Prozent auf. Geht man davon aus, dass 0,3 Prozent aller IV-Rentner*innen betrügen, und wendet man das Bayes-Theorem an, so beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass der im Test durchgefallene F. betrügt, zwischen sieben und zwölf Prozent. Dass der Gutachter den positiven Test als Beleg für F.s Betrug nahm, kommt für VEMS-Präsident Romanens einer Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht gleich. Das Ergebnis des Tests sei nicht objektiv, weil es von der Erwartung des Prüfers abhänge. «Es bestätigt lediglich die Voreingenommenheit des Gutachters», so Romanens.

Der Fall von F. zeigt exemplarisch, dass bei der IV häufig Objektivität vorgegaukelt wird, wo es diese gar nicht gibt. Dies legen auch Studien der Universität Basel nahe. Darin wurden mehrere psychiatrische IV-Gutachter*innen gebeten, denselben auf Video dokumentierten Fall einzuschätzen. Dabei kamen sie zu teilweise diametral unterschiedlichen Schlüssen. «Die Übereinstimmung der Beurteilungen ist hundslausig schlecht, vor allem bei psychiatrischen Gutachten», räumt auch Gerhard Ebner ein, Präsident des Verbands Swiss Insurance Medicine und einer der einflussreichsten Gutachter der Schweiz. Zwar arbeite man an besseren, standardisierten Instrumenten. Ziel ist eine Art Werkzeugkasten für Gutachter*innen. Eine totale Übereinstimmung werde es aber auch damit nie geben.

F. kann sich nicht mehr an die Tests erinnern, die der Gutachter mit ihm durchgeführt hat. Auch die meisten Details seiner dicken Krankheitsakte kennt er nicht. Aber er versteht nicht, warum das alles so passiert ist. Er sagt: «Ärzte sind doch dazu da, anderen Menschen zu helfen.»

Eine Invalidenrente erhält heute nur, wer seine Krankheit beweisen kann. Die IV-Stellen verlangen dabei objektive Beweise, die manche psychisch Kranke wie Depressive oder Schmerzkranke nicht oder nur schwer erbringen können. Die Therapeut*innen dieser Betroffenen üben daran Kritik:.«Es gibt keine Krankheit, die unabhängig ist vom Patienten», sagt der Zürcher Psychotherapeut Werner A. Disler. «Bei der Objektivität handelt es sich um einen juristischen Trickbegriff.»

Der Glaube der IV an Objektivität ist auf die Gerichtspraxis der letzten zwanzig Jahre zurückzuführen. Die Gerichte verschärften die Gangart bei der IV, nachdem die Zahl der Rentenanträge in den 1990er-Jahren massiv gestiegen war. Das Bundesgericht riss den Krankheits-Begriff Anfang dieses Jahrtausends an sich, indem es verkündete, dass Invalidität eine Frage des Rechts sei und nicht der Medizin (siehe Teil 2 der Serie zur IV; Surprise Nr. 482). Tatsächlich heisst es auch im Gesetz (Art. 7 ATSG): «Eine Erwerbsunfähigkeit liegt (…) nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist.» Wer diese objektive Sicht auf welche Weise einnehmen kann, bleibt aber im Ungefähren. Das Bundesgericht interpretierte den Passus schliesslich zum Nachteil vieler Betroffener.

Während Ärzt*innen vom Leiden der Menschen ausgehen, sind für Jurist*innen objektive Beweise das A und O. Entsprechend änderten sich die Machtverhältnisse im IV-Abklärungsprozess. Früher waren die Einschätzungen der behandelnden Ärzt*innen, die ihre Patient*innen aus regelmässigen Konsultationen kannten, entscheidend dafür, ob jemand eine IV-Rente erhält. Externe Gutachter*innen waren dazu da, diese zu überprüfen und für Jurist*innen zu übersetzen. Heute ist es anders: Die Gerichte legen die Kriterien fest, nach denen eine IV-Rente ausgesprochen wird. Die externen Gutachter*innen orientieren sich an juristischen Vorgaben. Die IV-Stellen wiederum stützen sich hauptsächlich auf diese Gutachten. Behandelnde Ärzt*innen werden kaum noch konsultiert.

Die Folge davon sind immer mehr Beschwerden und Einsprachen von Patient*innen. Die IV führe die Abklärungen als Massengeschäft, sagt der Solothurner Schadenanwalt Rémy Wyssmann. «Die Einzelfallgerechtigkeit bleibt zusehends auf der Strecke.» Eine mögliche Lösung macht immer wieder die Runde: Alle Parteien sollten zusammenkommen, um strittige Fälle zu besprechen. Unter Fachleuten gilt so ein runder Tisch als Ideallösung. Kaum jemand wagt es aber, diese Idee laut auszusprechen. Denn mehr Gerechtigkeit für den Einzelnen würde die Sozialversicherung einiges kosten. Und das wiederum würde eine politische Kehrtwende weg vom Sparkurs bei der IV erfordern.

Gutachter*innen ohne Empathie

Ob eine Depression oder Schmerzkrankheit erkannt wird, hänge stark von der Empathie des Prüfers ab, sagen erfahrene Mediziner*innen und Therapeut*innen. Insbesondere Traumapatient*innen nehmen Gutachter*innen als Bedrohung wahr und haben Probleme damit, sich einem Fremden gegenüber zu öffnen. Bei der IV ist Objektivität aber das höchste Gebot. Diese juristische Maxime macht Distanz zu den Betroffenen zur Voraussetzung. Exemplarisch dafür ist, dass Betroffene nicht im Gerichtssaal dabei sein dürfen, wenn sie sich gegen einen IV-Entscheid wehren. Anders gesagt: Richter*innen brauchen den Betroffenen nicht in die Augen zu sehen, wenn sie über deren Existenz entscheiden.

Empathie ist auch nicht zwingend eine Stärke von IV-Gutachter*innen. Zu diesem Schluss kommt, wer mit Menschen spricht, die im Rahmen einer Rentenabklärung psychiatrisch begutachtet wurden. Surprise hat sich mit mehreren von ihnen unterhalten. Ein Wort, das immer wieder fällt: Verhör. Viele Betroffene äussern das Gefühl, den Gutachter*innen gehe es darum, sie zu überführen, statt sie zu verstehen. Dies könnte unter anderem damit zu tun haben, dass viele IV-Gutachter*innen aus der Forensik kommen und dort vorwiegend mit Straftäter*innen zu tun hatten.

Für einige Betroffene verläuft der Besuch beim IV-Gutachter selbst traumatisch. «Ich wurde zwei Stunden lang von einem Psychiater verhört. Nach der ersten fing ich an zu schlottern», sagt die zweifache Mutter Miranda Buser*, die an einer schizoaffektiven Störung leidet und vom Gutachter für gesund erklärt wurde. «Bei der Verabschiedung fragte er lapidar, warum ich denn so krank geworden sei, wenn ich doch so ein gutes Umfeld habe. Das klang vorwurfsvoll und wertend. Das Ganze war so entmündigend, ich brauchte lange, um mich davon zu erholen.» Buser hatte als 19-Jährige eine IV-Rente bekommen und den Wiedereinstieg in die Privatwirtschaft zehn Jahre später alleine geschafft. «Ich dachte damals nicht, dass die Krankheit zurückkommt.» Jahre später erlitt sie zum wiederholten Mal eine Psychose und Depressionen und meldete sich erneut bei der IV an. Im Gutachten wurde sie dann für gesund erklärt. «Dass ich nicht einmal eine Viertelrente erhalte, konnte ich nicht glauben. Dabei hatte ich ja damals von mir aus auf das Taggeld verzichtet. Das würde ich nicht mehr tun.» Inzwischen schreibt Buser ein Buch, das anderen psychisch kranken Müttern Mut machen soll.